Cure palliative: economicità, equità e convenienza

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di Tommaso Cozzi*

ROMA, lunedì, 28 settembre 2009 (ZENIT.org).- La recente approvazione da parte della Camera dei Deputati delle “disposizioni urgenti per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” così come previsto dal disegno di legge in materia apre degli interessanti scenari non solo dal punto di vista etico e bioetica, ma anche dal punto di vista economico.

Prima di affrontare questi ultimi aspettI, è utile soffermarsi a valutare alcuni principi di fondo dettati dal disegno di legge. Una prima interessante riflessione riguarda il 3° c. dell'art. 1, laddove si asserisce che le strutture sanitarie di cure palliative e di terapia del dolore assicurano un programma di cura individuale per il malato e per la sua famiglia, dettando successivamente i principi fondamentali a cui le stesse cure devono rifarsi. Per quanto riguarda gli argomenti interessanti ai fini del presente articolo, appare utile sottolineare come tale comma esplicitamente utilizzi il termine "programma di cura individuale per il malato e per la sua famiglia". Il termine che qui interessa analizzare è il sostantivo "programma".

Dalla lettura dell'intero disegno di legge si ha l'impressione che il legislatore stia decisamente volgendo la propria attenzione al concetto di "sistema". Infatti, nel momento in cui viene utilizzata la parola “programma”, non si può non pensare ad un insieme organico, coordinato, progressivo, sinergico modus operandi che, in qualche modo, pervade l'intero testo normativo. Infatti anche nel primo comma dell'art. 1, laddove viene esplicitata la definizione di cure palliative, il legislatore utilizza il termine "insieme" di interventi terapeutici. La parola insieme viene altresì ripetuta nella lettera d) dello stesso art. 2, laddove viene esplicitato cosa debba intendersi per terapia del dolore. Illuminante appare l'introduzione del concetto di "rete”. È evidente come il legislatore abbia voluto individuare con il concetto di rete la necessità che strutture, persone, metodologie, interagiscano in modo sistematico (cioè insieme) per porre in essere un vero e proprio processo per l’erogazione delle cure palliative.

In effetti il legislatore individua, nel concetto di rete, "l'insieme delle strutture sanitarie, ospedaliere e territoriali, e assistenziali, delle figure professionali e degli interventi diagnostici e terapeutici (...) dedicati alla erogazione delle cure palliative, al controllo del dolore, ecc..”. Nei successivi passaggi in cui vengono esplicitati i concetti di assistenza residenziale ed assistenza domiciliare, ancora una volta il legislatore effettua un riferimento, non interpretabile solo dal punto di vista medico, ma anche in senso economico, alla erogazione organizzata e multidisciplinare, nonché agli insieme di interventi sanitari, socio-sanitari ed assistenziali, che garantiscono in maniera continuativa l'erogazione di cure palliative. A conferma dell'approccio sistemico conferito dal legislatore all'intero dettato normativo, l’ art. 5 è completamente dedicato alla costituzione di una "rete nazionale per le cure palliative e le terapie del dolore". In tal senso è stato strutturato anche l'art. 9 in cui si prevede l'istituzione di un osservatorio nazionale permanente per le cure palliative e per le terapie del dolore.

Le riflessioni di tipo economico che sorgono a seguito della lettura dell'intero testo di legge, riguardano i concetti di “sistema", di "rete", di "sistematicità degli interventi", di "osservatorio", di "percorsi assistenziali multidisciplinari e multi professionali".

Tali termini, in economia, richiamano immediatamente le cosiddette "economie di scala". Le economie di scala individuano la proporzione esistente, i volumi di produzione e la diminuzione del costo medio unitario di produzione. Nel caso in esame, per produzione, deve intendersi l'erogazione del servizio che le strutture sanitarie, socio-sanitarie o socio-assistenziali, erogheranno al fine di raggiungere l'obiettivo prefissato dalla legge, l’utilizzo delle cure palliative e la diminuzione del dolore. Il concetto di economia di scala, pertanto, applicato alla legge in esame, riguarda essenzialmente i processi ed il sistema a rete, ovvero il sistema integrato, che la legge stessa vuole porre in essere. In sostanza, si pone l'attenzione a quella che può essere definita la sintesi che permette di utilizzare i fattori produttivi (risorse economico finanziarie, strutture, tecnologie, persone, ecc..) nel modo tecnicamente ed economicamente più efficiente, evitando la moltiplicazione e soprattutto la ripetitività di costi (quali ad esempio i costi di ricerca, di struttura, di formazione degli operatori) che invece, utilizzando le economie di scala, verrebbero a ridursi drasticamente.

In sostanza le economie di scala ci insegnano che, laddove vengono a determinarsi dei rendimenti crescenti, i costi sostenuti, in particolare i cosiddetti "costi fissi", diminuiscono in maniera proporzionale. È bene specificare che, nel caso in esame, per “rendimenti" si intende individuare il risultato finale, ovvero l'erogazione delle cure palliative e la diminuzione del dolore. Tutto ciò appare possibile nel caso in cui una struttura raggiunga elevati livelli di produzione, ovvero elevati livelli di proventi, per cui tali risultati positivi, secondo l'idea delle economie di scala, permettono una incidenza sempre più bassa, in termini economici, delle risorse da impiegare. Nel momento in cui il legislatore ha introdotto in maniera sistematica i concetti di integrazione delle strutture, diffusione delle conoscenze, dei saperi, messa in rete di quanti già operano e di quanti opereranno per il miglioramento delle cure palliative e la diminuzione del dolore, nonché il concetto di "insieme", è stata sostanzialmente aperta la via alla determinazione delle economie di scala che, oltre a produrre risparmi in termini finanziari, provocano ulteriori effetti positivi nel momento in cui dal concetto di “economia di scala statica” si passa al concetto di “economie di scala dinamiche” ovvero si individua il processo che conduce alla creazione e diffusione delle economie di conoscenza.

Le economie di scala statiche incidono, come già detto, in maniera diretta sulla proporzione esistente tra i volumi di risultati ottenuti ed i costi necessari per ottenerli. Tale aspetto è sicuramente importante, come stato più volte detto, nel momento in cui vengono a determinarsi approcci sistemici o di rete nell'ambito delle cure palliative. Tuttavia, ancora più importanti, appaiono le economie di conoscenza, in quanto la diffusione dei saperi, la diffusione delle competenze, provocano di fatto, oltre che un miglioramento delle prestazioni erogate, anche delle economie di scala conseguenti alla messa in comune delle cosiddette expertiese che consentono di ottenere in maniera più rapida ed efficace risultati che il singolo individuo non riuscirebbe mai ad ottenere da solo. Vi è pertanto una diretta relazione tra la produzione effettuata, ovvero l'erogazione dei servizi erogati, i costi unitari, e le cosiddette curve di esperienza.

Pertanto dal punto di vista delle economie di scala, viene a determinarsi un miglioramento dell'offerta di prestazioni erogate dalle strutture e dalle persone che partecipano ad una rete in quanto, per definizione, una rete genera valore. In questo caso la rete è costituita dall'insieme delle strutture e delle persone, che pur mantenendo la loro indipendenza operativa, giuridica, organizzativa, assumono comportamenti interdipendenti al fine della creazione del prodotto o del servizio: tale interdipendenza genera valore. In tale prospettiva il sistema pensato dal legislatore origina delle nuove identità rispetto alle singole parti che lo compongono, in quanto le interrelazioni che vengono a determinarsi (l'organizzazione del sistema stesso) determinano delle proprietà (il valore) che apparterranno al sistema e non ai singoli soggetti. Appare pertanto evidente come una lettura di tipo economico della legge in via di approvazione definitiva, apra nuovi scenari rappresentativi, oltre che di una migliore e più efficace erogazione dei servizi, anche di un processo di economicità che non intende individuare solo la capacità di "risparmiare", ma anche di rendere diffusivi e quindi moltiplicatori i sistemi organizzativi, le competenze e le attitudini delle persone, nonchè i processi e le risorse impiegate.

In conclusione si può affermare che il dettato normativo, nel volgere la propria attenzione a processi di carattere strettamente sanitario ed assistenziale, apre ad una nuova visione e ad un nuovo approccio in cui la convergenza e la messa a fattor comune delle risorse, dei patrimoni, intesi in senso lato, rappresentano dei punti di forza che, oltre che procurare un vantaggio competitivo, e quindi maggiore economicità nell'erogazione dei servizi, permette di ottenere risultati volti all'innalzamento degli standard qualitativi delle prestazioni e ad una maggiore equità nell'erogazione dei servizi stessi: equo è anche conveniente.

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* Il prof. Tommaso Cozzi è docente di Economia e Gestione delle Imprese presso l'Università di Bari.