"Etica del fare - Etica del non-fare in Medicina"

Relazione del cardinale Caffara all'incontro organizzato dalla Società medico chirurgica di Bologna

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BOLOGNA, domenica, 11 novembre 2012 (ZENIT.org).- Pubblichiamo di seguito la relazione tenuta ieri, sabato 10 novembre, dal cardinale Carlo Caffarra all’incontro organizzato dalla Società medico chirurgica di Bologna presso la Sala Stabat Mater dell’Archiginnasio.

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Premetto che la mia riflessione avrà un carattere generale. Essa cioè non avrà come oggetto un caso clinico o l’altro, ma sarà una riflessione di carattere, direi, criteriologico. Mi propongo di individuare i caratteri generali in base ai quali formulare il giudizio etico circa una deliberazione, non raramente drammatica, che il medico nell’esercizio della sua professione sempre più si trova a prendere: intraprendere-non intraprendere/sospendere-non sospendere una terapia. In questo senso la formulazione del tema è molto corretta: non bio-etica, ma etica – cioè considerazione generale - del fare e del non-fare. Inizio da alcune premesse.

01. La possibilità di pronunciare un giudizio etico sull’omissione era già stata dimostrata da Aristotele. «Infatti» egli scrive nell’etica a Nicomaco «in casi in cui dipende da noi l’agire, dipende anche da noi il non agire, e in quelli in cui dipende da noi il non agire, dipende da noi anche l’agire» [1113b, 655].

Risulta chiaro da questo testo che il giudizio etico ha per oggetto in primo luogo la scelta libera della persona: ciò che è oggetto di una scelta libera – ciò che dipende da noi – è sempre buono o cattivo dal punto di vista etico. A ciò si può anche aggiungere che in determinate circostanze omettendo di fare A, si ha come effetto B: dunque, se l’omissione di fare A dipende da te, dipende da te anche l’effetto B.

02. Ciò detto, non è detto tutto. Anzi, non si è ancora entrato nel nucleo del problema, come può risultare da una semplice domanda: basta la “dipendenza da me” perché l’azione e/o l’omissione sia eticamente qualificabile? La nostra consapevole esperienza ci attesta la risposta negativa. Molte azioni ed/o omissioni dipendono da me, ma non sono obbligato a compierle o ometterle. 

S. Tommaso scrive: «omissio … non est nisi boni debiti ad quod aliquis tenetur»

[2, 2, q. 79, a. 3, ad 2um].

E d’altra parte affermare l’obbligo del singolo a compiere tutto il bene possibile, è rigorismo irragionevole.

Siamo ora in grado di formulare finalmente in termini rigorosi la domanda a cui cercherò di rispondere: supposto che l’azione e/o l’omissione dipendano dall’agente, quali sono i criteri in base ai quali si deve giudicare un’omissione, omissione di un bene dovuto, e quindi eticamente condannabile?

1. Dobbiamo in primo luogo liberarci intellettualmente da ciò che è stato chiamato imperativo tecnologico. Esso può formularsi nel modo seguente: «è tecnicamente possibile; dunque è eticamente lecito; dunque è obbligatorio». La possibilità tecnica è a se stessa legge. Vorrei ora mostrarvi come questo passaggio dal «io posso» [in senso tecnico, e quindi etico] al «io devo» sia un pericoloso sofisma.

Inizio da una considerazione di carattere generale, che potrei enunciare nel modo seguente: ogni professione tende ad essere ritenuta in chi la esercita e nel momento in cui la esercita, una suprema istanza. Un tempo si diceva: “la guerra è una cosa troppo seria per lasciarla esclusivamente nelle mani dei militari”.

Questa insubordinazione - meglio: questa tentazione alla insubordinazione – di ogni professione ad un’istanza superiore, è solitamente generata da perfetta buona fede. Oserei dire: soprattutto nel caso della medicina. Infatti, il professionista – il medico, specifichiamo – si fonda nell’esercizio della sua professione su dati per lo meno statisticamente certi; possiamo giungere anche a dire: su dati dimostrati veri. Ciò significa nel caso del medico: questa procedura che intendo mettere in atto ha sicuramente, o per lo meno molto probabilmente, un qualche effetto  positivo sul paziente, dunque non c’è ragione per non metterla in atto [per ometterla]; pertanto ho l’obbligo di farlo. Solo ragioni contrarie ai dati su cui mi baso, dello stesso genere, possono essere opposte.

L’insubordinazione della propria scienza e tecnica ad ogni altra istanza che voglia esibirsi giudice superiore, è dettata dunque da una perfetta buona fede.

Le ultime osservazioni ci hanno portato al cuore del problema, e a vedere dove sta il sofisma dell’imperativo tecnologico.

Voglio addentrarmi in questa problematica, di drammatica attualità, partendo da un esempio. Supponiamo che in una certa regione scoppi un’epidemia mortale di cui non si conoscono cause. Il medico dice ad una religiosa, la quale vuole comunque non abbandonare mai l’ammalato: “vieni via, altrimenti morirai”. Il suo superiore alla stessa religiosa dice: “hai votato la tua vita ai sofferenti, resta”. Chi direbbe che il medico dice il falso? La scelta della religiosa si fonde forse sul fatto che essa pensa non essere vero, essere esagerato ciò che dice il medico? Non necessariamente. Si fonda sulla conoscenza di una verità circa il bene della sua persona, che ella ritiene più importante della verità circa il bene della sua persona dettale dal medico: è un bene maggiore donare la mia vita che salvaguardarla dall’epidemia.

E siamo al nodo teoretico decisivo, che potrei sciogliervi nel modo seguente: la verità su cui si fonda la scienza e la professione medica è una verità parziale circa la persona umana; la verità su cui si fonda l’etica è una verità circa la persona umana come tale. Per verità parziale intendo il risultato di una conoscenza che parte da una considerazione della persona umana limitatamente ad una sua dimensione; una considerazione che dice: “considero l’uomo come un organismo psico-fisico vivente” [oppure: … come produttore di beni (l’economia); oppure: … come cittadino (la politica)], mentre la considerazione etica dice “considero l’uomo in quanto uomo”.

L’imperativo tecnologico dice: “posso fare il bene di questa persona, dunque devo”. Osservate attentamente. Ciò che è vero in una scienza, ciò che fondandosi su questa verità è possibile di conseguenza in una professione, ci è mostrato come vero e possibile e buono secondo quella scienza, ma non secondo un’altra scienza o un altro ambito. E così ciò che è vero secondo la scienza su cui si basa la professione; ciò che sul fondamento di questa verità è stato reso tecnicamente possibile, potrebbe e dovrebbe essere realizzato in ogni caso se l’uomo fosse soltanto un organismo psico-fisico vivente, ma poiché non è solo questo ma una persona, una procedura potrebbe essere medicalmente corretta ma eticamente illecita perché la superiore verità circa il bene della persona giunge ad una conclusione opposta. E quindi l’omissione di quella procedura è buona.

La tentazione dell’insubordinazione non è dunque basata sul fatto di scambiare l’errore scientifico per verità scientifica, nella non osservanza rigorosa della metodologia scientifica e quindi nell’attribuire certezza a risultati solo bassamente probabili. E’ basata sulla negazione che esistano verità più alte circa il bene della persona di quelle raggiunte dalla scienza. Vengono alla memoria i versi di W. Shakespeare:

Ci sono più cose in cielo e in terra, Orazio,
di quante se ne sognano nella tua filosofia.
[Amleto, atto primo, v. 166].

2. Vorrei ora riflettere sulle difficoltà che l’uomo può incontrare nell’elevarsi a questa visione superiore. Possiamo dire che sono di ordine strutturale e congiunturale. Sono cioè connesse o colla condizione umana, col modo con cui la persona umana esercita la sua ragione; o sono connesse colla condizione storica, culturale, in cui oggi viviamo.

Inizio dalle prime, che sono le più difficili da superare. La verità circa il bene della persona umana come tale – in breve: le verità etiche -  non è scoperta della nostra ragione dentro segni o fatti così forti, così “sperimentabili empiricamente” come le verità scientifiche su cui si fonda la medicina. «La natura fisica si trova davanti a noi, manifesta alla vista … appellandosi ai sensi in un modo così inequivocabile che per noi la scienza che si fonda su di essa è tanto reale quanto il fatto della nostra personale esistenza. Ma i fenomeni che sono alla base “delle verità etiche” non hanno niente di questa luminosa evidenza.» [J.H. Newman, Il cristianesimo e la scienza medica, in Scritti sull’Università, Bompiani, Milano 2008, 955].

R. Guardini ha scritto: «La verità costituisce il fondamento dell’esistenza e il pane dello spirito … Le verità di ordine inferiore hanno ancora efficacia in quanto l’istinto e la necessità le confermano; pensiamo per esempio a quelle che concernono gli immediati bisogni della nostra esistenza. Quanto più elevato è il grado a cui la verità appartiene, tanto più debole diventa la sua immediata forza costrittiva, tanto più lo spirito deve schiudersi ad essa in libertà» [cit. da M. Schmaus, Le ultime realtà, Ed. Paoline, Alba 1960, p. 243]. E la libertà può rifiutarsi.

Posso esprimere la stessa osservazione in un altro modo. Il termine “esperienza”, base di ogni sapere umano non tautologico, denota due contatti assai diversi con un oggetto conosciuto. Può trattarsi di esperienza empirica. Essa è costituita dalla percezione sensibile di fatti esistenti, la quale per sé da origine alla conoscenza solamente del fatto osservato, ma accostata ad esperienze analoghe, attraverso l’induzione, ci conduce a conoscenze di carattere generale.

Ma esiste anche un contatto diretto con un oggetto conosciuto di natura diversa, contatto che chiamiamo esperienza intellettuale. Essa è costituita dalla percezione intellettuale dentro ad un fatto o fatti particolari di verità necessarie ed universalmente valide. Per esempio: l’ordinamento giuridico implica che la persona sia libera. Dentro un fatto – esistono gli ordinamenti giuridici – colgo una verità necessaria: poiché A [l’ordinamento giuridico], dunque B [la libertà umana].

Ora, l’esperienza sensibile è indubbiamente un approccio alla realtà più facilmente percorribile che l’esperienza intellettuale; ma le verità morali sono frutto di questa non di quella.

Esistono anche difficoltà di carattere congiunturale, che impediscono di subordinare l’esercizio della medicina alla verità etica. Tocco un aspetto della cultura contemporanea sul quale sarebbe necessario fermarsi molto più a lungo di quanto possa fare ora. Aspetto che non è causa ultima di tanta devastazione dell’humanum a cui oggi assistiamo.

Intendo parlare del “dogma scientista”: chi si lascia dominare da esso diventa semplicemente incapace di comprendere la stessa possibilità di subordinare l’esercizio della professione medica alle esigenze dell’etica. Pregiudizialmente il dogma scientista si preclude questa possibilità, e pensa che il semplice parlare di subordinazione all’etica, di verità etiche abbia lo stesso senso che chiedersi di che colore è la Nona di Beethoven: nessuno. Intendo dire parlarne colla pretesa di dire cose razionalmente condivisibili da ogni soggetto ragionevole.

Per dogma scientista intendo la posizione intellettuale di chi afferma che solo la proposizione verificabile/falsificabile mediante il metodo scientifico è vera o falsa. La verità e la falsità è una categoria concettuale esclusivamente scientifica.

In che cosa consiste l’errore e l’anti-umanesimo di questa posizione? Essa è in se stessa irrazionale perché contradditoria. La proposizione «solo la proposizione verificabile/falsificabile … è vera o falsa», non è dimostrabile scientificamente. Dunque secondo il presupposto scientista è una proposizione priva di senso.

E’ anti-umana: chi la fa propria si preclude un contatto conoscitivo con le regioni più sublimi della vita umana. La differenza tra libertà e licenza, fra mente e cervello, fra legge morale ed inibizione psicologica, non si può conoscere allo stesso modo con cui si conosce il numero dei globuli rossi o le cause di una sterilità. A chi non è convinto di questo sfugge gran parte della realtà, e non certo la meno importante.

La formula tradizionale insegnata dai grandi maestri della medicina, «secondo scienza e coscienza», è oggi particolarmente da riprendere; implicava un approccio al malato completo e gerarchicamente ordinato.

3. Ora, dopo aver mostrato che ha senso parlare di una subordinazione di una professione all’etica, e da quale pregiudizio ci si deve liberare per capire quella subordinazione, posso affrontare direttamente la domanda che mi sono posto all’inizio: quali sono i criteri in base ai quali giudicare un’omissione, omissione di un bene dovuto, e quindi eticamente condannabile? La domanda, come si comprende, è di carattere generale e riguarda l’esercizio di ogni professione. E’ necessario dunque precisarla in ordine all’esercizio della professione medica. Ritengo che la categoria più appropriata per questa rigorizzazione definitoria sia quella di astensione terapeutica intesa come 

non-inizio (not-starting terapeutico) o interruzione di trattamenti medici e/o chirurgici. E la domanda quindi diventa: quando l’astensione terapeutica è una condotta moralmente lecita?

La risposta formulata ancora in termini generali e quindi bisognosa di ulteriori precisazioni, è che l’astensione terapeutica è moralmente lecita e doverosa quando procedure diagnostiche e/o interventi terapeutici sono da giudicarsi fondatamente inefficaci ed inutili sul piano di un’evoluzione positiva e di un miglioramento del paziente, sia in termini clinici che in qualità della vita [cfr. Comitato Nazionale per la Bioetica,  Questioni relative alla fine della vita umana (14 luglio 1995)].

I criteri dunque per scriminare un’astensione terapeutica eticamente lecita da una eticamente illecita sono: (a) la sproporzione fra il trattamento e l’obiettivo dal punto di vista del miglioramento clinico e/o della qualità della vita; (b) la gravosità del trattamento dal punto di vista del dolore del paziente, tale che i mezzi a disposizione non consentono di lenire e riportare nei limiti del sopportabile; (c) esclusione dal giudizio di astensione dei trattamenti di sussidio, sempre dovuti, finalizzati a rendere comunque sempre dignitosa la condizione del malato, che non perde mai la dignità di persona [cure palliative, medicazione ulcere da decubito, nutrizione e idratazione, assistenza umana e religiosa
(cfr. FNOMCeO, Codice di deontologia (2006), art. 39)].

Prima di procedere devo fare due precisazioni assai importanti . La prima. L’astensione terapeutica eticamente lecita non si configura in sé per sé né da parte del medico né da parte del paziente come omicidio-suicidio in senso etico. L’oggetto infatti della deliberazione di astenersi non è un giudizio sul valore della vita del paziente, e quindi non è deliberazione di porvi fine, ma è un giudizio riguardante l’intervento terapeutico sul paziente. La seconda. Ho cercato di isolare il più possibile il tema su cui sto riflettendo. Ma la pratica medica può dover tener presenti altri criteri di carattere più universalmente applicabili, quali il principio del duplice effetto; e comunque il principio basilare che nessuna persona può essere trattata come un semplice mezzo in ordine al raggiungimento di uno scopo anche buono, come la salvezza di un’altra persona.

Un secondo problema è di individuare la strada che il medico deve percorrere per giungere a quella certezza morale che è necessaria per deliberare.

Oggi non è più pensabile, generalmente, che il medico possa decidere un’astensione terapeutica isolatamente. Il giudizio di astensione infatti esige per essere debitamente fondato, un complesso di conoscenze che esige solitamente l’intervento di molteplici competenze. Il giudizio etico deve avere una solida base scientifica.

E’ necessario pertanto là dove questa struttura opera, chiedere un parere al Comitato bioetico; è consigliabile eventualmente anche una consulenza etica in senso stretto.

In questo processo è assolutamente necessario il concorso del paziente. Non è mia intenzione sviluppare questo aspetto del problema; la mia relazione vuole porsi solo dalla parte del medico, della sua responsabilità morale. Mi limito quindi ad una osservazione di fondo.

Se da una parte il consenso del paziente e/o dei familiari è una condizione per l’astensione del trattamento terapeutico, non ne è il fondamento. In che senso? Non si può chiedere al medico una condotta terapeutica contraria alla sua coscienza. Il rapporto medico-paziente non è un contratto di prestazione d’opera su richiesta. Ogni ordinamento civile infatti ha creato l’istituzione dell’obiezione di coscienza, per tutelare la logica, il senso, e la dignità della professione medica e del medico.

Concludo questo terzo punto colla citazione di un articolo del Codice di deontologia medica: «Il medico, anche tenendo conto della volontà del paziente laddove espressa, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità della vita».

4. Termino con due riflessioni conclusive. La prima. Voler legiferare – intendo con legge dello Stato – circa una condotta umana come quella di cui ho trattato, l’astensione terapeutica, è inutile e pericoloso. Per una ragione di carattere generale. Trattasi di un problema squisitamente etico, e la legge civile deve limitare allo stretto necessario la trascrizione giuridica di obblighi morali.

Non solo, ma, come si è visto, trattasi di un giudizio molto circostanziato: dalle conoscenze scientifiche sempre in evoluzione; dalle situazioni dei pazienti e delle loro famiglie. Mi sembra utile ricordare a questo punto una sentenza della Corte Costituzionale [26 giugno 2002, n. 282] la quale, dichiarando incostituzionale la legge 26/2001 (13 novembre 2001) della Regione Marche, ha detto che «poiché la pratica dell’arte medica si fonda sulle acquisizioni scientifiche e sperimentali, che sono in continua evoluzione, la regola di fondo in questa materia è costituita dall’autonomia e dalla responsabilità del medico» [cit. da Medicina e Morale 2007/6, 1144]. E’ cioè un giudizio che può essere frutto solo di una comunicazione ragionevole fra più soggetti che abbiano un titolo di competenza ad entrare in questa comunicazione reciproca.

Ma questo – ed è la seconda riflessione conclusiva – esige che i medici non siano solamente … buoni medici, ma anche medici buoni. Nel senso più elevato del termine. Essi debbono avere una elevata formazione etica. E’ questa un’esigenza ormai imprescindibile; ogni scuola medica dovrebbe avere un corso di etica. Certamente, la scienza etica è necessaria ma non basta. La capacità di corrette deliberazioni etiche, di discernimento etico, il possesso non solo di un “sense of duty”, ma anche di un “moral sense” direbbe Newman, è frutto di una vera e propria educazione, la quale è soprattutto appresa dal giovane medico dalla prassi condivisa con i suoi maestri. Maestri non solo di sapere medico, ma anche testimoni della bellezza e della preziosità dei valori morali propri della professione medica.