I neonati fortemente prematuri, portatori di pieni diritti

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ROMA, domenica, 24 febbraio 2008 (ZENIT.org).- Pubblichiamo di seguito per la rubrica di Bioetica l'intervento del dottor Renzo Puccetti, Specialista in Medicina Interna e Segretario del Comitato "Scienza & Vita" di Pisa-Livorno.

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Sento il dovere morale, prima di iniziare a trattare il tema che era in programma per la rubrica di bioetica, di esprimere pubblicamente una valutazione sul documento approvato dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici (FNOMCeO) di cui sono disponibili solo alcuni stralci giornalistici, non essendo stato ancora pubblicato, cosa che mi pare di per sé indicativa, il testo integrale sul sito web ufficiale della federazione.

Se dovessero essere confermate le anticipazioni, allora riterrei il documento privo di qualsiasi fondamento scientifico, latore di contenuti solo politici, inopportuno per la tempistica con cui è stato reso pubblico, verticistico nella sua modalità di elaborazione ed irrispettoso della pluralità di posizioni. Un documento del genere, se confermato, non può quindi rappresentare in nessun modo lo scrivente, medico, iscritto all'albo dell'Ordine dei Medici di Pisa dal 1990.



Due domeniche fa si è celebrata la giornata per la vita. Da molti anni non accadeva che il tema della tutela della vita fosse così al centro dell'attenzione dei mezzi d'informazione. Uno dei temi dibattuti consiste nell'assistenza da fornire ai neonati fortemente prematuri. Il tema possiede una sua complessità che necessita di una ricapitolazione degli eventi salienti avvenuti di recente.

Nel febbraio 2006, al termine di un convegno svoltosi presso l'Istituto degli Innocenti di Firenze è stato elaborato il documento noto come "Carta di Firenze", sottoscritto da rappresentanti di alcune società scientifiche. Il documento, utilizzando largamente come fonte per la valutazione della speranza di vita e degli esiti dei bambini fortemente prematuri uno studio inglese pubblicato nel 2000 su dati del 1995, giunge a definire "di incerta vitalità" i nati prematuri a 22-25 settimane e "straordinarie" le cure loro eventualmente prestate, suggerisce ai medici di non rianimare mai i neonati di 22 e 23 settimane e quelli di 24 settimane solamente nel caso di segni obiettivi di ripresa, agendo comunque "in armonia" coi genitori.

Ai firmatari della carta di Firenze ha risposto con una lettera aperta sottoscritta da 200 neonatologi l'associazione di operatori sanitari "Medicina & Persona" secondo cui il documento si caratterizza per la presenza di "errori statistici ed epidemiologici", oltre a omissioni bibliografiche. Secondo Medicina & Persona "non è accettabile infatti astenersi preventivamente dalla cura per motivi medico-legali e/o economici. [...] Compito della medicina è "prendersi cura sempre" (guarire quando possibile), cercando di superare il limite rappresentato dalla malattia".

Un mese dopo i medici riuniti a Siena redigono la "Carta dei diritti del neonato" in cui si stabilisce anche per il neonato a prognosi gravemente patologica il diritto "a non vedersi sospendere le cure, ma a ricevere tutta l'assistenza adeguata al caso", oltre a non essere sottoposto ad accanimento terapeutico in caso di stato terminale.

Al termine di un convegno svoltosi a Roma nel 2006, contrariamente alla prospettiva della carta di Firenze, i neonatologi stilano delle linee-guida basate su un approccio non probabilistico rivisto al ribasso, basato sulle settimane di gestazione, ma su una valutazione effettuata "caso per caso" che rispetti la persona, la sacralità della vita e la morte. Prospettiva, questa, confermata anche dal documento elaborato al termine di un altro convegno tenutosi a Bologna nel dicembre 2006 in cui non solo si ribadisce la necessità di un percorso terapeutico individuale per in neonati altamente prematuri, ma si stigmatizza fortemente l'approccio decisionale schiacciato sulla prospettiva della qualità della vita degli individui attribuita dal medico in una età, quella neonatale, in cui le previsioni certe sono impossibili.

Nel febbraio 2007 è giunto poi come un terremoto il caso del piccolo Tommaso, ai cui genitori è stata comunicata la diagnosi prenatale di possibile atresia esofagea, una malformazione correggibile chirurgicamente dopo la nascita. Il piccolo è stato abortito all'ospedale di Careggi alla 23ª settimana, ma è nato vivo, sano, senza la malformazione temuta, per carenza di posti è stato trasferito al Meyer, dove è morto dopo sei giorni. Lo scoppio delle polemiche suscitate dal caso, l'opposizione verso condotte interpretate da molti come contigue alle pratiche eugenetiche e le pressioni che ne sono derivate, ha indotto il Ministro della Salute Turco a istituire un gruppo di lavoro di esperti per redigere delle raccomandazioni "rivolte agli operatori sanitari coinvolti nell'assistenza alla gravidanza, al parto e al neonato estremamente pretermine". Tale organismo, presieduto dal presidente del Consiglio Superiore di Sanità, professor Cuccurullo, internista, e dalla dottoressa Maura Cossutta, ematologa, già eletta alla Camera dei Deputati nelle liste del partito dei comunisti italiani, ha presentato il proprio documento in data 22 gennaio 2007.

In esso si afferma che per i neonati nati alla 22ª settimana "devono essere offerte solo le cure compassionevoli, salvo in quei casi, del tutto eccezionali, che mostrassero capacità vitali"; alla 23ª settimana "quando sussistano condizioni di vitalità, il neonatologo, coinvolgendo i genitori nel processo decisionale, deve attuare adeguata assistenza, che sarà proseguita solo se efficace"; alla 25ª settimana "il trattamento intensivo è sempre indicato e va proseguito in relazione alla sua efficacia". Le conclusioni del gruppo di lavoro, che devono essere approvate dal Consiglio Superiore di Sanità, pure se inclini ad una certa maggiore apertura verso una chance ai bambini fortemente prematuri di 22 e 23 settimane (a patto però che questi mostrino una certa vitalità), si inseriscono nella stessa logica probabilistica, dimenticando, peraltro, di fornire una definizione di efficacia a cui pure richiamano l'operato dei sanitari.

Tre giorni dopo si è riunito in seduta plenaria il Comitato Nazionale di Bioetica per discutere la bozza elaborata dal gruppo di lavoro coordinato dal professore Francesco D'Agostino avente il titolo: "Note bioetiche sul trattamento dei neonati estremamente prematuri". Secondo alcune fonti ufficiose la bozza sosterrebbe posizioni diametralmente opposte a quelle presentate dalla commissione Turco. Tra le principali differenze il fatto che già a partire da 22 settimane le probabilità di sopravvivenza siano assolutamente concrete, che la valutazione dei parametri vitali fatta alla nascita non possa avere un rigoroso valore prognostico e non possa giustificare la desistenza terapeutica, da cui l'incertezza che connota la zona grigia tra la 22ª e la 23ª settimana non può far presumere in modo rigido la futilità del soccorso. Perciò, dal punto di vista etico, tale incertezza non è sufficiente a fondare in generale l'inesigibilità del dovere di adottare ogni misura idonea a salvaguardare la vita del neonato. Si sosterrebbe inoltre che l'eventuale sopravvivenza del neonato dopo le prime cure rianimatorie, seppure gravata da un handicap dovuto alla sua prematurità e ai danni cerebrali che possono in certi casi conseguirne, non dimostrerebbe la futilità del trattamento; la bozza inoltre affermerebbe che il criterio bioetico fondamentale per orientare le decisioni debba essere la tutela della vita del neonato, senza che il parere dei genitori possa assumere carattere vincolante, fatto salvo l'obbligatorietà per i sanitari di astenersi da qualsiasi intervento che si configuri come accanimento terapeutico.

A supporto di quella che sembrerebbe essere la posizione del Comitato Nazionale di Bioetica è giunto il documento elaborato dai rappresentanti delle cliniche ostetriche e ginecologiche delle quattro università romane, Sapienza, Tor Vergata, Cattolica, e Campus Biomedico. Anche questo documento di fatto ribalta completamente la logica sia della carta di Firenze che del gruppo di lavoro istituito dal Ministro Turco: i bambini pretermine nati vivi vanno tutti rianimati indistintamente dall'età gestazionale come misura di soccorso immediato. Solo successivamente si procederà alla valutazione dell'appropriatezza della prosecuzione delle cure. Il soccorso iniziale, dicono i ginecologi delle università di Roma, è dovuto indipendentemente dalla volontà dei genitori, perché il bambino nato non è proprietà dei genitori, ha diritto ad essere soccorso come qualsiasi altra persona. Il documento ha indotto la reazione del Ministro Turco che, pur riconoscendo il dovere di rianimare "i feti", ritiene sia "una crudeltà insensata [...] farlo contro la volontà della madre". Secondo l'immancabile parere del professor Veronesi, poi, non ci sarebbe alcuna relazione tra cure neonatali e la questione dell'aborto, perché "Nell'aborto il bambino nasce morto. Vogliono rianimare un aborto?".

Fino a qui il racconto delle vicende, verso cui cercheremo di offrire alcune valutazioni bioetiche. È necessario per prima cosa porre una premessa metodologica. Quando si stilano linee guida terapeutiche, in presenza di difformità di risultati si dovrebbe attingere a quelli raggiunti dai migliori centri di eccellenza, risultati verso cui tutti gli altri centri dovrebbero sforzarsi di convergere; appare davvero paradossale che le linee guida d'indirizzo assumano invece quali parametri di riferimento i risultati peggiori. Cerchiamo quindi di fornire al lettore alcune cifre ed alcuni fatti, in modo che egli stesso possa trarre le proprie conclusioni.

Non è vero che a 22 settimane la probabilità di sopravvivenza sia eccezionale. Secondo i dati provenienti da 600 cliniche nel mondo raccolti nel Vermont Oxford Network, la sopravvivenza a 22 settimane è del 5%, sale al 30% nei nati a 23 settimane e arriva al 60% nei bambini nati a 24 settimane di gestazione. In una casistica condotta analizzando 19.507 neonati ammessi in 17 reparti di cure intensive neonatali in Canada sono sopravvissuti e sono stati dimessi dal reparto il 14% dei neonati a 22 settimane, il 40% a 23 settimane e quasi il 60% a 24 settimane.

Non è vero che l'approccio di selezionare i bambini da rianimare sulla base dell'età gestazionale sia migliore. Lo ha indicato con chiarezza uno studio svedese che, confrontando la strategia di rianimare tutti i bambini contro quella di effettuare una rianimazione selettiva, ha evidenziato che la selezione conduce ad una percentuale più bassa di bambini salvati e non riduce la percentuale dei bambini senza esiti o handicap. Considerare come una sorta di tentativo inutile, dannoso, insensato la rianimazione di neonati avendo percentuali di salvataggio del 5-10% dovrebbe condurre a sconsigliare la rianimazione cardio-polmonare di tutti gli adulti, in cui le cui probabilità di sopravvivenza sono pari al 6,5-15%. Viene da chiedersi quale medico degno di questo nome si sognerebbe di astenersi da praticare la rianimazione cardio-polmonare agli adulti a causa delle scarse probabilità di successo, oppure perché ciò costituirebbe un consumo di risorse altrimenti allocabili, come pure è stato invece sostenuto per i neonati? Chi accetterebbe come etico il comportamento del medico che non effettuasse il massaggio cardiaco per evitare che all'eventuale successo della manovra conseguisse comunque un deficit neurologico?

Per quanto riguarda poi il coinvolgimento della madre vi è da dire che il bambino che nasce vivo è un cittadino come tutti gli altri e in quanto tale ha diritto ad essere soccorso, diritto che se negato non solo rappresenterebbe una moralmente ignobile discriminazione, ma potrebbe configurare il reato di omissione di atti di ufficio e di possibile omicidio colposo, qualora si dimostrasse il nesso di causalità tra la condotta del medico e il decesso. Il necessario consenso dei genitori, consenso che ovviamente dovrebbe essere informato, non è compatibile con la necessità di non perdere neppure un attimo prezioso di tempo nell'intraprendere i presidi necessari a casi di questo genere, dove infatti l'ordinamento prevede lo stato di necessità. Sarà solamente in un momento successivo, quando i presidi di primo intervento saranno stati istituiti e il quadro stabilizzato, che giustamente il medico dovrà provvedere a fornire tutte le informazioni ai genitori, ottenerne il consenso, ma essere anche pronto, qualora il caso lo richiedesse, ad invocare l'intervento del giudice minorile per tutelare la vita e la salute del neonato.

Che poi la questione della rianimazione dei neonati fortemente prematuri si intersechi con quella dell'aborto non è un argomento propagandistico, ma un fatto. Si dice che la percentuale di interruzioni di gravidanza dopo la 21ª settimana di gestazione è bassa (0,7%), ma si dimentica che corrisponde a 869 bambini ogni anno, una cifra non così lontana dalle 1.376 morti per incidenti sul lavoro. La regione Lombardia ha preso atto delle nuove acquisizioni, stilando una direttiva che, in ossequio con la legge 194, stabilisce l'impossibilità, tranne nei casi d'imminente pericolo per la vita della madre, ad effettuare interruzioni di gravidanza quando vi è possibilità di vita autonoma del feto, limite individuato in Lombardia a 22 settimane e 3 giorni di gestazione. Si tratta di una restrizione ancora insufficiente se consideriamo che in alcune casistiche giapponesi vi sono sopravvivenze del 5% anche per epoche gestazionali di 20 settimane ed errori nella valutazione dell'età gestazionale sono tutt'altro che eccezionali, da cui la necessità scientifica di un maggiore abbassamento di garanzia del limite di aborto. Sarebbe poi oltremodo auspicabile che i personaggi le cui dichiarazioni godono di l'alta credibilità scientifica, sentissero maggiormente la responsabilità di verificarle in via previa. Non sempre nell'aborto il bambino nasce morto; riconosciamo che questa sarebbe l'intenzione di chi lo pratica, ma il caso del piccolo Tommaso non è un evento eccezionale. In Inghilterra è stato da poco pubblicato un rapporto ufficiale che indica in 66 i bambini nati vivi e deceduti dopo un aborto volontario, di cui 50 prima delle 22 settimane. Coloro che parlano stizziti di "feto" che è crudele rianimare contro il parere dei genitori, dimenticando peraltro che dopo la nascita non si tratta più di un feto, ma di un neonato, dimenticano di rendere ragione del loro zelo nel negare una chance di sopravvivenza a questi bambini.

L'ecografia morfologica, una procedura per lo studio delle strutture anatomiche fetali che consente lo screening e la diagnosi di eventuali malformazioni del feto, viene comunemente eseguita alla 20-22ª settimana. È evidente che avvicinare a questo periodo della gravidanza il momento in cui, per la possibile vitalità del feto, l'aborto non è più consentito, rappresenta per certi sostenitori dell'ideologia pro-choice un'intollerabile minaccia, da scongiurare in ogni modo. Ma se questa è l'intenzione, si dovrebbe avere il coraggio di parlare apertis verbis ed appoggiare quello che già si fa legalmente in Olanda e che hanno chiesto di potere fare i ginecologi del Regno Unito, secondo cui un figlio disabile significa una famiglia disabile; si dovrebbe dire chiaramente che l'opzione dell'eutanasia neonatale non è da scartare, la si dovrebbe proporre come una sorta di diritto all'aborto ectobiotico, in pendant al concepimento ectobiotico. Dopo le 21 settimane sono abortiti 869 bambini, altri nascono spontaneamente prematuri, molti di loro sono vivi. Immaginiamo di dare un nome a queste minuscole creature, immaginiamo che a ciascuna di esse possiamo dare una possibilità di vita, possiamo includerli in una rinnovata lista di Schindler, o viceversa condannarli. Sono affidati a noi, alla coscienza di un popolo e alla sua dignità.



Referenze:

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