MÜNCHEN, 11. März 2009 (ZENIT.org).- Wir veröffentlichen den vollen Text der richtungesweisenden Thesen zur Gesundheitspolitik des Landeskomitees der Katholiken in Bayern, die heute im Rahmen einer Pressekonferenz in München der Öffentlichkeit vorgestellt wurden.
Im Vorwort zum Dokument erklärt der Vorsitzende des Landeskommitees, Helmut Mangold: "Bei allen Anstrengungen zur Reform des Gesundheitswesens steht immer die Verteilung der knappen finanziellen Mittel im Zentrum der Diskussion. Die sozialen Bedingungen von Gesundheit und Krankheit sowie die individuellen Handlungsmöglichkeiten durch einen verantwortlichen Lebensstil werden bestenfalls am Rand behandelt.
Das Landeskomitee der Katholiken in Bayern will deshalb mit der hier vorgelegten Schrift einen Beitrag zu einer neuen und grundlegenderen Orientierung der Gesundheitspolitik leisten. Nur wenn künftige Gesundheitsreformen diese Zusammenhänge deutlicher in den Blick nehmen, wird ein angemessenes Gleichgewicht zwischen Leistungsentwicklung, Kostenbegrenzung und Gerechtigkeit gelingen. Ein gesunder Lebensstil ist die größte schlafende Ressource für mehr Wohlbefinden, für Einsparungen im Gesundheitssystem und für eine dauerhaft produktive Arbeitsfähigkeit der Menschen. Dabei steht im Vordergrund die Prävention. Sie lässt sich nicht einfach verordnen, sondern sie muss zunächst bei unserem Lebensstil ansetzen und sie bedarf einer breiten gesellschaftlichen Bewusstseinsbildung. Die Hinwendung zur gesundheitlichen Vorsorge durch vernünftige Ernährung, ausreichende Bewegung und einen angemessenen Rhythmus von Spannung und Entspannung ist eine Querschnittsaufgabe, die alle angeht. Auch die kirchliche Seelsorge, sowie die Bildungs- und Sozialarbeit können wesentliche Im - pulse geben, denn der christliche Glaube motiviert zu einem ganzheitlichen Streben nach Gesundheit, ohne den Wert der Gesundheit zu verabsolutieren.
Erik Händeler danken wir ausdrücklich für die wichtige Initiative zu diesem Thema. Professor Dr. Markus Vogt trug die Hauptlast bei der Erstellung des beschlussfähigen Gesamttextes, während Dr. Andreas Netzler mit wertvollen Impulsen unsere Debatte bereicherte. Wir hoffen, dass die hier im Rahmen der Reihe 'Zeitansagen' vorgelegte Schrift Anstoß zu einer Diskussion ist, die neue und breitere Ansätze für zukünftige 'Gesundheitsreformen' eröffnet.“
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Für eine Kultur der Gesundheit: Der Ausweg aus der Sackgasse
Gesundheit hat mit Lebensstil und Chancengleichheit im sozialen Umfeld zu tun! Essen, Trinken und Bewegung, Risikobereitschaft, berufliche Belastungen sowie soziales Eingebettet sein, Selbstwertvorstellungen und Lebenssinn wirken sich auf die Gesundheit aus. Das alles kommt in der deutschen Gesundheitspolitik bisher nur nachrangig vor. Dort setzen wir uns vor allem darüber auseinander, wie Geld für Krankheitsreparatur unter den Akteuren aufgeteilt wird und wie die Beiträge eingesammelt werden können. Kurz: Es geht um Geld und um effiziente Verwaltung, aber nicht zuerst um die Vermeidung von Krankheit. Die ( je nach Definition) 14 bis 50 Gesundheitsreformen der vergangenen 30 Jahre konnten die steigenden Kosten nicht in den Griff bekommen, weil sie überwiegend nur neu regelten, wie und wo Geld für die Krankenbehandlung fließt; sie unternehmen wenig, um krank Machendes zu verringern. Mittel- und langfristig hängen die Chancen, den Kostendruck einzudämmen, aber wesentlich auch davon ab, ob wir im Durchschnitt weniger krank sind. Dafür brauchen wir mehr Gesundheitsbewusstsein im Hinblick auf unsere Lebensstile, also eine gesamtgesellschaftliche Umkehr zu Gesundheit und ein weitaus stärker präventiv orientiertes Gesundheitssystem. Nur fünf Prozent der Gesundheitsausgaben werden für Vorsorge verwendet. Es existiert ein deutliches Missverhältnis zwischen der Bedeutung der Ursachen von Krankheit und Tod (etwa körperliche Aktivität, Ernährung, Rauchen) und der Verteilung von Ressourcen im Gesundheitssystem. Die meisten Ressourcen werden zur Behandlung von Krankheiten verwendet, während sich nur wenige mit den vorgelagerten Determinanten der Krankheiten befassen. Um diese Risikofaktoren modifizieren zu können, muss der Blick über den Tellerrand der biomedizinischen Forschung gewagt werden (M. Richter / K. Hurrelmann: Warum die gesellschaftlichen Verhältnisse krank machen, in: Aus Politik und Zeitgeschichte 42/2007, 3-10, hier 10).
Ein stärker präventives und ursachenorientiertes Gesundheitssystem wäre zugleich ein wichtiger Lösungsbeitrag für viele andere Probleme wie Frühverrentung, Pflegebedürftigkeit, Überlastung der Sozialversicherungen oder Fachkräfte. Im Gesundheitszustand der Deutschen sind möglicherweise die größten schlafenden Ressourcen der Volkswirtschaft zu mobilisieren. Deswegen muss die Gesundheitspolitik zukünftig mehr in die Gesunderhaltung der Gesunden investieren. Das benötigt ein verändertes Bewusstsein und zum Beispiel einen neuen Rechtsrahmen und wirft viele Fragen auf, die wir als Gesellschaft zu klären haben.
Die Eindämmung steigender Krankheitskosten
Das deutsche Gesundheitssystem ist das drittteuerste der Welt, fällt aber in vielen Bereichen, etwa klinische und pharmazeutische Forschung oder in der Bekämpfung chronischer Krankheiten, hinter das internationale Spitzenniveau zurück. Jahr für Jahr steigen die Ausgaben (derzeit ca. 250 Milliarden Euro pro Jahr). Die Versuche der Kosteneindämmung führen bereits heute zu heftigen Konflikten und sind in dieser Weise nicht ohne massive Qualitätsverluste und Gerechtigkeitslücken fortzuführen. Die einseitige Kopplung der Krankenkassenbeiträge an den Arbeitslohn führte zu einem Anstieg der Lohnnebenkosten.
Hier ist die Grenze der Belastbarkeit erreicht und die Einbeziehung anderer Einkommensarten und Finanzierungsmodelle dringend geboten. Dass die Ressourcen im Gesundheitswesen zu - nehmend angespannt sind und zu einem Problem für die gesamte Volkswirtschaft werden, lässt sich aus vielen Symptomen herauslesen, nicht zuletzt aus den schärfer werdenden Verteilungskämpfen zwischen den Akteuren. Patienten wurden schon von Krankenhäusern weg und weitergeschickt, weil ihr Krankheitszustand für die gezahlte Fallpauschale zu aufwendig und daher zu teuer war. Viele Kliniken schließen, weil sie dem wachsenden Kostendruck nicht standhalten.
Es ist nicht auszuschließen, dass die flächendeckende medizinische Versorgung gerade in den ärmeren Regionen Deutschlands und auch Bayerns im kommenden Jahrzehnt zunehmende Lücken aufweist und für manche Bevölkerungsgruppen nur noch Minimalleistungen erbracht werden. Die Arbeit der Beschäftigten im Gesundheitswesen wird weiter verdichtet. Wenn zwei Krankenschwestern in einer Nachtschicht dieselbe Arbeit machen müssen, die sie zuvor zu dritt bewältigt haben, dann ist es irgendwann nicht mehr möglich, den Druck weiter zu erhöhen, ohne dass einem die Ärzte und Pfleger davonlaufen oder sich aufgrund von Hektik und Überlastung Behandlungsfehler einschleichen, was die Kosten weiter erhöht. Die seit den 1970er Jahren fast verdoppelten Krankenkassenbeiträge sind nicht allein eine Folge des Alterns oder des technischen Fortschritts, sondern auch eine Folge eines „sitzenden“ Lebensstils mit geistig-emotionalem Stress, für den wir als ehemalige Savannenläufer nicht konstruiert sind. Da Krankheiten zunehmend auch in ihrer lebensgeschichtlichen Dimension als allmähliche Akkumulation von Belastungsfaktoren verstanden werden, muss ein ursachenorientiertes Gesundheitssystem bei diesen ansetzen. Medizinisches Reparaturverhalten kann den Herausforderungen nicht gerecht werden. Eine präventive Gesundheitspolitik darf die Frage des Lebensstils nicht außer Acht lassen.
Gesundheit und soziale Ungleichheit
Arme Menschen leben oft ungesünder, sind häufiger krank, gehen bei Beschwerden später zum Arzt, erhalten eine schlechtere ärztliche Versorgung, warten länger auf ein Krankenhausbett, bleiben länger im Kranken haus und sterben früher. Ihre Lebenserwartung ist in Europa bis zu sieben Jahre geringer als die der Wohlhabenden. Auch in Bayern ist die Differenz erheblich (vgl. hierzu die Erhebungen der Studiengruppe für Sozialforschung, A. Goeschel; www.studiengruppe.com). Ärmere Kinder leiden zwei bis drei Mal so häufig unter Fettleibigkeit, wie ihre wohlhabenden Altersgenossen. Arbeitslose sind mehr als doppelt so viele Tage im Krankenhaus. Geringe formale Bildung, niedriges Ein5 Zeitansagen 13 – Für eine Kultur der Gesundheit kommen und schlechtere berufliche Situation erhöhen erheblich die Wahrscheinlichkeit und den negativen Verlauf von Krankheiten (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Kooperation und Verantwortung, Juli 2007).
Die Frage, warum Arme oftmals ungesünder sind und teils auch weniger medizinische Chancen haben als Reiche, wird bei der Diskussion um die Gerechtigkeitslücken in Deutschland in den kommenden Jahrzehnten eine zentrale Rolle spielen. Zunehmend wird die Verteilung von Gesundheit und Krankheit auch ein Spiegel der gesellschaftlichen Spaltungen und wachsenden Ungleichheiten. Dies ist so wohl ein Problem der Gerechtigkeit wie ein Problem der Effizienz. Unter den hoch entwickelten Staaten haben nicht die reichsten Gesellschaften die gesündeste Bevölkerung, sondern jene mit den geringsten Differenzen zwischen arm und reich (R. Wilkinson, Unhealthy Societies – the Afflictions of Inequality, London 1996).
Es reicht nicht, den Zugang zu medizinischer Therapie sozial gerecht zu verteilen, es müssen auch die Bedingungen für die Möglichkeit der primären Prävention sozial ge - recht verteilt werden. Die gesundheitliche Benachteiligung von Kindern und Jugendlichen durch Überfütterung mit fettem Essen und durch Bewegungsmangel nimmt zu, besonders in den unteren Schichten der Bevölkerung. Gesundheitsbildung, die wir Kindern und Jugendlichen nicht zukommen lassen, kommt die Gesellschaft später teuer zu stehen. Die Kürzungen von Sport im Schulunterricht sowie die teilweise völlig unzureichenden räumlichen, zeitlichen und finanziellen Bedingungen für das Schulessen, dessen Notwendigkeit aufgrund des zunehmenden Nachmittagsunterrichts viele Schulen unvorbereitet trifft, belasten die Gesundheit der Kinder und Jugendlichen. Die negativen Folgen davon sind schleichend, aber langfristig. Der Verzehr von frischem Gemüse und Obst sowie von magerem Fleisch und Fisch ist deutlich einkommensabhängig. Übergewicht und sportliche Inaktivität sind bei Einelternfamilien deutlich höher ausgeprägt als bei Kindern in Zweielternfamilien. Die meisten Krankheiten haben eine lange Entstehungsgeschichte. Sie ergeben sich durch die Akkumulation aus belastender Lebensführung und benachteiligenden Lebensbedingungen. Krankheit wird nicht nur biologisch, sondern nicht selten auch in einem sozialen Sinn vererbt. Aufgrund des hohen Kostendrucks wächst die Ungleichbehandlung zwischen Kassen- und Privatpatienten.
Die für 2009 beschlossenene Einführung des Gesundheitsfonds wirft neue Fragen für eine sozial gerechte Verteilung der Lasten auf – und die alten werden nur unzureichend aufgegriffen.
Folgen des Lebensstils
Kaum einer wagt auszusprechen, was das System sprengt: Das meiste Geld der Krankenkassen wird für die Folgen des individuellen Lebensstils in den vorangegangenen Jahrzehnten ausgegeben. Immer mehr Kinder sind dick und haben die Krankheitssymptome alter Menschen. Nach den Analysen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelt sich die im Kindesalter beginnende Adipositas (Fettleibigkeit) zum „drängendsten Gesundheitsproblem in den reichen Ländern“.
Die häufigsten und vor allem teuersten Erkrankungen der westlichen Welt (koronare Herzerkrankungen, Arteriesklerose, Diabetes II) sind eine Folge von Fehlernährung, Nikotinmissbrauch und Bewegungsmangel. Niemand kann behaupten, diese Krankheiten seien ein unabwendbarer Schicksalsschlag. Der überwiegende Teil der chronischen Krankheiten, die unsere Gesundheitswesen stark belasten, ist lebensstilbedingt (vgl. S. Höfling / O. Gieseke: Ge - sundheit als Lebensstil, in: dies. [Hrsg.]: Gesundheitsoffensive Prävention [Politische Studien, Sonderausgabe], München 2001).
Sie verursachen einen Großteil der Zivilisationskrankheiten samt Todesfolgen. Allein die Gesundheitskosten aufgrund schlechter Ernährung in Deutschland werden auf 65 Milliarden Euro pro Jahr geschätzt. Ein Gesundheitssystem, das die Reparatur vor den Erhalt der Gesundheit stellt, wird stets weit hinter seinen Möglichkeiten bleiben. Pauschale Behauptungen, Prävention würde nichts bringen, beruhen auf einer verengten Perspektive. Bisher dreht sich Prävention vor allem um Vorsorgeuntersuchungen (Sekundär prävention), die in der Tat teuer sein können und teils wenig nutzen.
Außerdem setzt bei den meisten Menschen Prävention erst ein, wenn sie krank werden – also oft Jahre oder Jahrzehnte zu spät. Die Art von Prävention, die Kosten senken kann, setzt beim Lebensstil an (Primärprävention). Studien weisen nach, dass Beschäftigte, die zu Fuß oder mit dem Fahrrad zur Arbeit kommen, gesünder sind als jene, die mit dem Auto fahren.
Wer Zähne putzt, hat weniger Karies und braucht weniger Zahnersatz. Der Zusammenhang ist klar, auch wenn er sich einer scharfen Berechnung entzieht, weil jeder Mensch von seinen Vorfahren eine andere genetische Ausstattung geerbt hat, die eine unterschiedlich lange Lebensspanne wahrscheinlich macht, und weil Gesundheit von vielen Faktoren abhängt.
Primärprävention, die bei einem nachhaltigen Lebensstil ansetzt, kann wie kein anderes Element Gesundheitskosten sparen und die gesundheitlichen Potentiale der Menschen für Leistungsfähigkeit und ein glückliches Leben bis ins hohe Alter erhalten. Sie bleiben jedoch lediglich schöne Begriffe auf geduldigem Papier, solange das klare Bewusstsein dafür fehlt und der Rechtsrahmen keine Anreize bei den unterschiedlichen Akteuren schafft.
Notwendig ist eine „persönliche Gesundheitsreform“ jedes Einzelnen. Dabei geht es nicht um zeitraubende Sportarten, sondern um Dinge wie ein „bewegtes“ Alltagsleben, also die Treppe zu nehmen statt den Lift, oder das Fahrrad statt das Auto bei Erledigungen in der näheren Umgebung. Es geht um Zeit für und Lust an Bewegung, häufiger, entspannter und in der je angemessenen Form.
Im Blick auf Gesundheit ist nicht Leistungssport, sondern regelmäßiger Breitensport wichtig. Ein Rhythmus von Spannung und Entspannung in Arbeit und Freizeit ist gesundheitlich viel zuträglicher als ein Dualismus von verdichteten Arbeitsprozessen auf der einen und erschöpfter Freizeitlethargie vor dem Fernseher oder am Strand auf der anderen Seite.
Es geht also nicht um ein zeit- und kostenintensives Gesundheitsprogramm, sondern um Bewegung im Alltag, gesunde Ernährung durch Maßhalten und Vermeidung von Einseitigkeiten sowie um eine Kultur der Entspannung im Kontext von familiären, kulturellen oder freundschaftlichen Verbindungen. Zur Erhaltung von Gesundheit und Vitalität ist die Bewältigung von sozialen Konflikten sowie von Ärger und Angst unverzichtbar. Dazu bedarf es entsprechender Kompetenzen und Zeiten für die Pflege der Beziehung in der Familie, am Arbeitspatz, in der Nachbarschaft und im Freundeskreis.
Deren Vernachlässigung ist eine zunehmende Ursache für die Verbreitung von Depression als einer Zivilisationskrankheit, die Jahr für Jahr allein in Deutschland zu 12.000 Suiziden führt. Die Betäubung der Ängste mit Medikamenten und Drogen oder auch die nachsorgende psychotherapeutische Behandlung sind keine Lösung. Überlastungen im Spannungsfeld zwischen Arbeit und Familie sind für viele Ursache von Dauerstress.
Das Gesundheitssystem ist mit Folgekosten von fehlenden Investitionen im Bereich einer familien- und sozialverträglichen Gestaltung von Arbeitsrhythmen und Freizeitstilen überlastet. Gesundheit und Lebensstil sind zugleich eine Frage individueller und gesellschaftlicher Verantwortung. Sie stehen nur zu einem Teil unter personaler Kontrolle des Individuums. So sind beispielsweise zwölf Millionen Menschen in Deutschland durch den Verkehr einem Lärmpegel ausgesetzt, der als krank machend gilt (65 Dezibel tags, 55 nachts). Der überwiegende Teil dieser Menschen kommt aus den unteren sozialen Schichten.
Die gesundheitsfördernde Gestaltung des Wohn- und Arbeitsumfeldes für möglichst alle Menschen ist ein unverzichtbares Element der Hinwendung zu einer präventiven Gesundheitspolitik. Volkswirtschaftliche Zusammenhänge: Arbeit, Gesundheit und Wohlstand Gesundheitssorge ist nicht nur ein Kostenfaktor, sondern heute auch einer der größten Wachstumsmärkte der Gesellschaft, dem eine zunehmende Bedeutung für die gesamte Wohlfahrtsentwicklung und für neue Armutsphänomene zukommt.
Wenn ältere Menschen durch Primärprävention länger gesund und vital sind, kommen sie nicht mehr primär als Objekte der Sorge in den Blick, sondern als „gesellschaftliches Potential“ (so programmatisch Aus Politik und Zeitgeschichte 18-19 vom 28. April 2008) und nicht selten als wichtige Leistungsträger der Gesellschaft. Gesunde Alte haben für sich selbst mehr Gestaltungsfreiheit, können sich mit ihrem Wissen und ihrer Erfahrung aktiv ins gesellschaftliche Leben einbringen und sich je nach individuellen Bedürfnissen zwischen längerer, aber reduzierter Erwerbstätigkeit und anderen Tätigkeiten entscheiden.
In vielen Berufssparten ist die Begrenzung der Lebensarbeitszeit nicht primär durch das gesetzliche Rentenalter geprägt, sondern vor allem durch das aufgrund gesundheitlicher Probleme weit vorgezogene faktische Rentenalter. Ohne Gegenmaßnahmen durch einen gesunden Le - bens- und Arbeitsstil wird die frühe Rente in Kombination mit der steigenden Lebenserwartung jedoch zum Schlüsselfaktor der Überlastung der Sozialsysteme und der Volkswirtschaft.
Nachdem wir inzwischen viele volkswirtschaftliche Knappheitsprobleme recht gut gelöst haben, entwickelt sich die Nachfrage nach Gesundheit trotz steigender Beiträge weitaus größer, als es das derzeitige System finanzieren kann. Gesundheit kann damit als eine neue Knappheitsgrenze, die unsere Gestaltungsfreiheit, Lebensfreude und das Wachstum unseres Wohlstandes einschränkt, verstanden werden (vgl. dazu die Kondratiefftheorie; E. Händeler: Das Stethoskop liegt zwischen Computertastatur und Formularen. Arzt- und Pflegepersonal haben eine Vielzahl von Dokumentationen und anderen Verwaltungsaufgaben zu erledigen, die sie in der Erfüllung ihres therapeutischen Auftrags oft einengen. Die Geschichte der Zukunft. Sozialverhalten heute und der Wohlstand von morgen. Kondratieffs Globalsicht, Moers, 6. Auflage 2007).
Eine gesunde Lebensweise als Primärprävention ist unverzichtbar, um die schlafenden Potentiale der älteren Menschen volkswirtschaftlich zu nutzen und die Überlastung der Rentensysteme zu vermeiden. Wenn ältere Menschen gesund und vital sind, dann hat die Erfahrung, gebraucht zu werden, durchaus auch viele positive Seiten. Freilich müssen damit eine entsprechende Gestaltung der Arbeit und eine altersangemessene Stufung der Zeitgestaltung einhergehen. Wenn Gesundheitspolitik darauf zielt, die Gesunden gesund zu erhalten, wird sich nicht zuletzt die Arbeitswelt wandeln müssen: Hin zu Strukturen und einer Kultur, die es den Menschen ermöglichen, flexibler als bisher ihre individuellen Fähigkeiten und Grenzen zu berücksichtigen und so gesund bis ins Alter mitarbeiten zu können.
Solange Menschen über 55 ausreichend gefördert, motiviert und weitergebildet werden, können sie bis ins hohe Alter produktiv arbeiten und lernen. Gegen alle wirklichen oder vermeintlichen Nachteile des Älterwerdens lässt sich etwas tun – körperliches und geistiges Training, neue Herausforderungen, Rhythmisierung der Arbeit. Dass Frühverrentung seit den 1980er Jahren gefördert wurde, nahm den 50-Jährigen jede Motivation, noch Energie in ihre Karriere zu investieren. Wenn ältere Mitarbeiter bisher ein Wettbewerbsnachteil waren, dann hat das Unternehmen etwas falsch gemacht: Man hat sie demotiviert, indem man nicht auf ihre Wünsche eingegangen ist, flexibler oder weniger zu arbeiten.
Viele scheiden aus dem Berufsleben aus, weil sie nicht mehr so viel oder so verdichtet arbeiten wollen – die Firmen verlieren ihre älteren Mitarbeiter, nicht weil die Alten, sondern weil die Firmen zu unflexibel sind. Und viele wären einverstanden, weniger zu verdienen, wenn sie dafür auch wieder weniger leisten müssten. Das heißt: Wir können den Druck auf die Renten- und Krankenkassen entlasten, wenn wir die Arbeitsbedingungen und die Umgangskultur so ändern, dass es bei weniger Arbeitslast, kürzerer Arbeitszeit und flexibleren Abläufen möglich wird, auch im Alter noch gesund zu sein und zu arbeiten.
Statt der Acht-Stunden-Schicht sollen Ältere die Möglichkeit bekommen, in Fünf-Stunden-Schicht zu arbeiten – also allmählich weniger zu arbeiten, anstatt von heute auf morgen aus dem Erwerbsleben auszuscheiden. Arbeitsplätze, auf denen man gesund alt werden kann, bieten einen Mix aus Routine und Neuem, sind ergonomisch optimiert, und halten Möglichkeiten zur Entspannung bereit: Ältere können ihre Leistungsfähigkeit zum Beispiel in mehreren kurzen Pausen besser regenerieren als in einer langen. Weil weder der Stress in den mittleren Jahren der Gesundheit eines Menschen langfristig gut tut noch das völlige berufliche Aus nach der Pensionierung, müssen wir die Dreiteilung der klassischen Normalbiografie in Ausbildung, Arbeit und Ruhestand lockern, so dass es in jeder Lebensphase sowohl Bildung als auch Arbeit wie auch Sabbaticals geben wird. Primäre Prävention, also Maßnahmen zur Verhütung von Krankheiten und zur Stärkung der Gesundheit durch eine gesundheitsfördernde Lebensweise, kann Krankheiten verhüten, chronische Krankheiten ins höhere Alter verschieben, vorzeitige Todesfälle vermeiden, Behandlungskosten sparen und eine Arbeitsunfähigkeit verhindern oder verringern. Auch wenn daran kaum jemand unmittelbar im Gesundheitssystem verdient, sind dies doch ganz entscheidende volkswirtschaftliche Vorteile (vgl. F. Merz: Wachstumsmotor Gesundheit: Die Zukunft unseres Gesundheitswesens, München, 2008). Die Verlängerung der Lebensarbeitszeit ist ein entscheidendes Innovationsfeld für künftige Wohlstandschancen in der Wissensgesellschaft, weil wissensbasierte Tätigkeiten hohe und langfristige Investitionen in die Arbeitskräfte voraussetzen und weil es körperlich durchaus möglich ist, bei entsprechender Gestaltung der Arbeitsbedingungen lange produktiv tätig zu sein.
Für eine Kultur der Gesundheit gehört präventive Gesundheitspolitik zu den maßgebenden Erfolgsmustern und Spielregeln künftiger Wertschöpfung. Bis wir ein System mit mehr Prävention aufbauen werden, das den Mangel an Gesundheit nicht nur reaktiv behandelt, sondern vorbeugend vermeidet, sind noch viele organisatorische Hürden zu nehmen und Wertentscheidungen zu fällen.
Der Wert von Gesundheit: Wir leben nicht, um gesund zu sein, sondern wir wollen gesund sein, um zu leben
Eine Reformdebatte zur Gesundheit bleibt orientierungslos, wenn sie nicht den Stellenwert von Gesundheit klärt. Dazu kann der christliche Glaube Wesentliches beitragen. Das Erleben von Gesundheit und Krankheit gehört zu den existenziellen Erfahrungen im Leben eines Menschen.
Der Begriff Gesundheit, der mit positiven Erfahrungen verbunden ist, kennzeichnet ein fundamentales Gut, das für eine selbstständige Lebensführung und gesellschaftliche Partizipation von entscheidender Bedeutung ist und häufig erst dann in das Blickfeld eines Menschen gerät, wenn sie fehlt, das heißt im Krankheitsfall.
Der Begriff Krankheit ist mit negativen Erfahrungen verbunden und kennzeichnet eine eingeschränkte Funktionalität des menschlichen Organismus. Durch Krankheiten verändern sich das alltägliche Leben und unter Umständen auch die Lebensplanung des Betroffenen. Alltägliche Bedürfnisse treten in den Hintergrund und der Wunsch nach Gesundheit wird zentral. Existenzbedrohende Krankheiten bringen den Betroffenen in eine Grenzsituation und erinnern ihn an seine Vergänglichkeit. Dem kranken Menschen darf jedoch nicht die Fähigkeit zu einem guten und gelingenden Leben abgesprochen werden. Gesundheit ist zwar ein fundamentales, nicht aber das höchste Gut des Menschen. Ihre besondere Bedeutung liegt in ihrem Ermöglichungscharakter: Für viele Lebensprojekte muss ihr Besitz vorausgesetzt werden, damit die Individuen sie überhaupt mit einer Aussicht auf Minimalerfolg angehen, verfolgen und ausbauen können.
Das Streben nach Gesundheit ist aber nicht unmittelbar sinnstiftender Lebensinhalt. So ist es beispielsweise gesund, Sport zu treiben, aber in der Regel steht dabei nicht der Zweck der Gesundheit im Vordergrund, sondern – insbesondere für Kinder und Jugendliche – die Freude an der Bewegung. Wir leben nicht, um gesund zu sein, sondern wir wollen gesund sein, um zu leben. Gesundheit ist also nicht das höchste Gut, sondern ein ermöglichendes (transzendentales) Gut.
Gesundheit ist nicht an der vollständigen Abwesenheit von Beeinträchtigungen des Wohlbefindens zu messen, denn dann wäre niemand hundertprozentig gesund. Gesundheit ist Selbstkompetenz, die Fähigkeit zu arbeiten und zu lieben (Freud). Christliche Lebenskunst im Umgang mit Gesundheit und Krankheit schließt ebenso die verantwortliche Sorge für Gesunderhaltung und Heilung ein wie Gelassenheit und Demut angesichts der unvermeidlichen Grenzsituationen von Krankheit und Tod.
Ein utopisch übersteigerter Begriff von Gesundheit führt zu falschen Erwartungen. Insbesondere wenn die Vorstellung von Gesundheit als höchstem Wert mit weltlichen Heilserwartungen aufgeladen wird, ist Enttäuschung vorprogrammiert: Alte, Kranke und Behinderte müssten an ihren gesundheitlichen Einschränkungen verzweifeln. Wenn Gesundheit der höchste Wert wäre, wäre Gesundheitspolitik im Sinne der Abwägung von Prioritäten nicht mehr möglich. Dann wäre der Staat zu einer Maximalversorgung in allen Bereichen verpflichtet. Das ist gerade in Grenzsituationen am Ende des Lebens nicht sinnvoll. Hier ist unter bestimmten Bedingungen eine Palliativmedizin angesagt. Die Kirchen bieten mit der ökumenisch formulierten und intensiv nachgefragten Patientenverfügung hierzu eine Entscheidungshilfe.
Nicht Lebensverlängerung um jeden Preis, sondern ein sorgsames Abwägen zwischen den Möglichkeiten der Heilung und den Bedingungen für einen würdigen Tod sind angemessen. Nicht dem Leben mehr Jahre, sondern den Jahren mehr Leben zuzufügen, sollte Leitmaxime des Umgangs mit Gesundheit und Krankheit sein.
Das schließt nicht aus, dass es sich lohnt, alles zu tun, um die Gesundheit auf einem hohen Niveau zu erhalten. Aus theologischer Sicht stehen Heil und Heilung in einem engen Zusammenhang. Gesundheit ist jedoch kein herstellbares Produkt, sie lässt sich nicht einfach verkaufen. Es braucht Eigenverantwortung, Achtsamkeit und Pflege, um sie zu erhalten. Zu einer Spiritualität, die Gesundheit fördert, gehört in gleicher Weise die dankbare und engagierte Wertschätzung des Geschenks der Gesundheit wie Gelassenheit gegenüber Einschränkungen, die nicht überwindbar sind. In manchen Bereichen ist die zunehmende Verrechtlichung der Beziehung zwischen Arzt und Patient Ausdruck einer überzogenen Anspruchsmentalität, die den Arzt für alles haftbar zu machen sucht und in der Konsequenz zu einer Defensivmedizin führt, die sehr teuer ist und oft mehr der möglichen Kommunikation vor Gericht dient als dem Wohl des Patienten.
Wenn wir uns um Gesunderhaltung bemühen, dann weil wir für eine Kultur sind, in der das Leben wertgeschätzt wird und nicht das „Gesundheitsgeschäft“ im Vordergrund steht. Aus christlicher Verantwortung heraus wollen wir als kluge Haushalter mit den uns anvertrauten gesundheitlichen Ressourcen umgehen: Das Leben ist ein Geschenk an uns, das wir nicht nur nutzen, sondern auch möglichst gut entwickeln, pflegen und hegen sollen.
Dazu ist die Hinwendung zu einer anderen gesundheitspolitischen Sichtweise nötig. Eine solche differenzierte Wertschätzung der Gesundheit ist die Basis für eine Gesundheitsreform, die nicht bei der Reparatur von Krankheiten ansetzt, sondern bei der Bewusstseinsbildung und Primärprävention für mehr Lebensfreude und Wohlbefinden im Alltag.
Recht auf Gesundheitsversorgung
Das Grundgesetz (GG) der Bundesrepublik Deutschland erwähnt den Begriff Gesundheit, im Unterschied zur Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte von 1948 (Art. 22 und 25), nicht direkt. Jedoch implizieren die Artikel 1 GG (Schutz der Menschenwürde) und 2 GG (Recht auf körperliche Unversehrtheit) die Pflicht des Staates, Maßnahmen zum Schutz des Lebens und der Gesundheit seiner Bürger zu ergreifen.
Des Weiteren wird durch Artikel 20 Abs.1 (so zia - ler Bundesstaat) und Artikel 28 Abs. 1 (sozialer Rechtsstaat) des Grundgesetzes eine soziale Verantwortung im Sinne der Sozialstaatlichkeit als Staatsziel definiert. Spricht man von einem Recht auf Gesundheit, so bedeutet dies zweierlei:
(a) Jeder Mensch hat das Recht auf Schutz vor Beeinträchtigungen seiner Gesundheit, zum Beispiel durch arbeitsrechtliche Bestimmungen, durch Lebensmittelkontrolle oder durch Vermeidung toxischer Stoffe in Umweltmedien.
(b) Alle Bürger und Bürgerinnen besitzen ein gleiches Recht auf Zugang zu den Institutionen des Gesundheitswesens. Dem Staat kommt die Aufgabe zu, ein Gesundheitswesen aufzubauen, allen Bürgern und Bürgerinnen einen möglichst chancengleichen Zugang zu diesem zu gewährleisten und die Bedingungen für ein menschenwürdiges Dasein auch bei Krankheit, Alter, Invalidität oder Pflegebedürftigkeit zu schützen.
Dies schließt beispielsweise Teilhabechancen für behinderte Menschen ein. Die Sozialversicherung beruht also auf den Prinzipien der Menschenwürde (Personalität) und der Solidarität. Diese umfasst sowohl Hilfe für Schwächere (Pro-Solidarität) als auch gegenseitige Hilfe im Notfall (Con-Solidarität).
Der menschenrechtliche und solidarische Ansatz, der mit dem Grundgesetz vorgegeben ist, hat zur Konsequenz, dass im Gesundheitssystem die menschliche Person mit ihren Bedürfnissen, ihrer unteilbaren und gleichen Würde im Zentrum steht.
Deshalb müssen sich die Leistungen des Gesundheitssystems in der Grundversorgung an der individuellen Bedürftigkeit und nicht an der individuellen Zahlungsfähigkeit orientieren. Dies bedeutet, dass gleiche Bedürftigkeit „immer auch zur Gewährung einer medizinischen Gleichbehandlung“ führt (T. Bohrmann: Gesundheitssicherung und Solidarität, in: M. Heimbach- Steins [Hrsg.]: Christliche Sozialethik. Ein Lehrbuch, Bd. II, Regensburg 2005, 228-253, hier 249).
Das Gesundheitswesen muss dem Betroffenen Partizipationschancen ermöglichen. Dies ist am ehesten auf der Ebene Patient und Leistungserbringer möglich. Dort konkretisiert sich die Idee der Partizipation vor allem im aufgeklärten Patienten. Dies bedeutet, dass der Betroffene aktiv in den Behandlungsprozess eingebunden ist und ausreichend über die Möglichkeiten einer medizinischen Behandlung informiert wird. Für eine präventiv orientierte Gesundheitspolitik hat das Postulat der Partizipation des Patienten vor allem im Blick auf die aktive Einbeziehung in den Heilungsprozess und die Mitverantwortung und Unterstützung im Bereich der Lebensgestaltung eine Schlüsselbedeutung.
Zwischen Freiheit und Solidarität – die Stellungnahme der Deutschen Bischofskonferenz
Das Zusammenspiel von Solidarität und Eigenverantwortung ist gerade im Gesundheitswesen von besonderer Bedeutung: Die Deutsche Bischofskonferenz hat im Juni 2003 in ihrer Stellungnahme „Solidarität braucht Eigenverantwortung. Orientierungen für ein zukunftsfähiges Gesundheitssystem“ (Kommissionstexte 27) darauf hingewiesen, dass die Solidarität im Ge - sundheitswesen keine Einbahnstraße ist: „Solidarität bildet in keiner Weise einen Gegensatz zum Gedanken der Eigenverantwortung. (...) Es ist Pflicht und Aufgabe einer Person, sich selbst zu erhalten und somit auch für seine Gesundheit Vorsorge zu tragen. Dabei ist es auch ein Gebot der Fairness, das Gesundheitssystem nicht zum eigenen Vorteil auszunutzen.“
Nicht moralische Appelle führen zu gesundheitsbewussterem Verhalten, sondern Strukturen und Regelungen, „die dem notwendigen Aspekt der Eigenverantwortung in der Solidarität Rückhalt geben. (...) Markt und Wettbewerb können und dürfen die Solidarität im Gesundheitswesen nicht ersetzen, sie gehören aber zu den Instrumenten, die Eigenverantwortung in der Solidarität zu stärken“. Als Maßstab, was der Einzelne und was die Solidargemeinschaft tragen soll, empfehlen die Bischöfe das Subsidiaritätsprinzip.
Sie plädieren für einen „Wohlfahrtsmix“, der informelle Selbstund Fremdhilfe, Angebote der freien Wohlfahrtspflege und Leistungen privater und staatlicher Anbieter sachgerecht aufeinander bezieht. Unter Gerechtigkeit versteht die Kirche nicht die größtmögliche Umverteilung, sondern Beteiligungsgerechtigkeit. Das Gesundheitssystem ist daher nur gerecht, wenn es eine aktive Beteiligung aller an der Sorge und Vorsorge für die eigene Gesundheit fördert. Während Großrisiken wie chronische Krankheiten den Einzelnen überfordern, sind kleine Risiken wie Erkältungen ebenso individuell zu tragen wie Erkrankungen, die erkennbar mit einer bestimmten, besonders risikoreichen Lebensführung zusammenhängen.
Da große Gesundheitsrisiken mit dem zunehmenden Stress in verdichteten Arbeitsprozessen zusammenhängen, ist hier eine besondere Anstrengung zum präventiven Gesundheitsschutz nötig. Die Frage, die nun eine Gesellschaftsdebatte zu beantworten hat, lautet: Wie ändern wir das System so, dass die Einzelnen stärker Mitverantwortung für ihre eigene Gesundheit übernehmen? Bürokratische Vorgaben – man denke an Fragebögen und Nachweisheftchen – sind in ihrem Aufwand undurchführbar.
Die Lösung kann auch keine Gesundheitsdiktatur sein, indem der Staat zwangsweise dem Einzelnen vorschreibt, wie er zu essen, wie er sich zu bewegen oder was er zu tun hat. Niemandem kann verboten werden, unbeweglich und Ungesundes konsumierend die Abende vor dem Fernseher zu verbringen, nachdem er den ganzen Tag auf einem Bürosessel saß.
Aber wer sich in seiner Freiheit so entscheidet, der kann künftig nicht mehr so wie bisher von den anderen verlangen, sie sollten sich die Konsequenzen seines Verhaltens aufbürden lassen. Der Einwand, dass nicht alle Umstände des Lebens und des Arbeitens gestaltbar seien, unterschlägt, dass es selbst in ungünstigen Situationen Maßnahmen gibt, die gesundheitsschädliche Einflüsse wenigstens zum Teil verringern können.
Angesichts der Unmöglichkeit von Bürokratie und Zwang ist eine dritte Möglichkeit, die Versicherten zu mehr Bewegung und nachhaltigem Essensstil zu bringen, ins Blickfeld gerückt: ein Bonus-System, das bei Inanspruchnahme von Präventionsangeboten zu einer Verringerung der Beitragszahlungen führt oder die Übernahme entsprechender Kosten für solche Maßnahmen gewährleistet. Bonussysteme haben sich zum Beispiel im Bereich der Zahnmedizin mit gutem Erfolg bewährt. Aus Gründen der Sozialverträglichkeit und weil gesundheitsrelevantes Verhalten häufig frühkindlich geprägt, sozial beeinflusst und unbewusst ist, ist das Steuerungsmodell finanzieller Anreize und Sanktionen jedoch in vielen Bereichen nur begrenzt einsetzbar und wirksam. Im Umgang mit Krankheit sollte man jede Schuldzuweisung – und sei sie indirekt durch Postulate der Zuzahlungsverpflichtung bei Selbstverantwortung – strikt vermeiden. Weil aber gerade bei lebensstilbedingten Krankheiten ohne Eigeninitiative nichts zu erreichen ist, bedarf sie einer solidarischen und kommunikativen Förderung, besonders in der Kindheit und Jugend. Eigenverantwortung braucht die Aktivierung und Einübung intrinsischer Motivation auf Seiten der Patienten, um Widerstände gegen gesundes Verhalten bewusst zu machen und zu bewältigen. Soll der Einzelne stärker selbstverantwortlicher Agent für die eigene Gesundheit werden, müssen Erwartungen und soziale Normen, die bisweilen den individuellen Bedürfnissen für gesundes Handeln entgegenstehen, bewusst gemacht werden.
Eine gerichtete Selbstwahrnehmung im Blick auf die Auslöser und Ursachen von Gesundheit belastendem oder -förderndem Verhalten muss eingeübt werden. Um breite Bevölkerungsschichten zu erreichen, sind niederschwellige Angebote von vorrangiger Bedeutung.
Wichtig ist auch eine Verbesserung der Kommunikation zwischen Arzt und Patienten, die nach aktuellen Untersuchungen häufig nicht einmal die Diagnose richtig verstehen, wenn diese in Fachjargon und unter Zeitdruck geäußert wird. Die neue Gesundheitspolitik muss einen öffentlichen Rahmen schaffen, der dem Einzelnen zu einer persönlichen Gesundheitsreform verhilft. Sie soll ihn fördern und fordern, seine Gesundheit zu erhalten und einer Mentalität entgegentreten, die die Verantwortung für die Gesundheit an die Ärzte oder den Staat delegieren will.
Erst durch einen tatsächlich besseren Lebensstil und eine bessere Arbeitskultur würde der reale Gesundheitszustand der Bevölkerung steigen – und damit die Krankheitskosten sinken – zum unmittelbaren Wohlbefinden und für eine längere produktive Teilnahme am Leben. Perspektivenwechsel: Schatzsuche statt defizitorientiert, ganzheitlich statt rein funktional Die Entstehung und Aufrechterhaltung von Gesundheit und der Umgang mit Krankheit erfolgen zu einem großen Teil im Alltag und nicht in professionellen Versorgungssystemen. Daher hat der private, nichtprofessionelle Sektor eine entscheidende Bedeutung. Man kann das Laiengesundheitssystem, das in manchen Bereichen keineswegs schlecht funktioniert, durch konsequente Gesundheitsbildung stärker auch im Bereich der Primärprävention, wo es seine größten Potentiale hat, ausbauen, um den neuen Herausforderungen zu begegnen.
Die Erfolgschancen hierfür steigen, wenn man Lernprozesse für gesundes Verhalten frühzeitig in Familie, Kindergarten, Schule und Vereinen verankert und dabei die Entstehung von Gesundheit, nicht bloß die von Krankheit, zum Thema macht. Ein solcher Perspektivenwechsel, der nicht – wie gewohnt – defizitorientiert vom Phänomen der Krankheit ausgeht, sondern von den positiven Kräf ten der Förderung und Erhaltung von Gesundheit, könnte für das gesamte medizinische Denken eine befreiende Wirkung entfalten und dabei helfen, viel stärker die je eigenen Kräfte und Möglichkeiten der Genesung zu entdecken (Salutogenese als „Schatzsuche statt Fehlerfahndung“; vgl. E. Schiffer: Wie Gesundheit entsteht, Weinheim 2001).
Prävention ist nicht nur die Vermeidung von Krankmachendem, sondern schließt auch das Vertrauen in die eigenen Stärken sowie die Gestaltung einer gesundheitsfördernden Umgebung ein. Auch ein vernetztes Denken und Handeln wäre wichtig für ein präventiv bei den Kräften der Gesunderhaltung und Heilung ansetzendes Gesundheitssystem.
Der ganzheitliche Blick ist entscheidend bei der Einführung oder Wiedereinführung von gesundheitsfördernden und präventiven Leistungen. Wenn nämlich der ganze Mensch im Mittelpunkt steht und nicht nur eine körperliche Teilfunktion, dann geht es nicht nur um die Reparatur oder Sekundärprävention einer gestörten Körperfunktion, sondern auch um das menschliche Verhalten, seine Lebensgewohnheiten, Lebensumstände und Einstellung zu Gesundheit und Krankheit.
Erst in diesem Klima der Verbindung von Psychischem, Sozialem und Physischem gedeiht eigenverantwortliche Gesundheitsfürsorge und -vorsorge. Der Mensch ist mehr als die Funktion seiner einzelnen Teile und Krankheit ist oft mehr als ein physiologischer Defekt. Die psychologische, geistige und soziale Dimension von Symptomen wird oft übersehen, weil für deren Diagnose keine Abrechnungsziffern vorliegen.
Aber auch der Zusammenhang zwischen einzelnen Körperteilen, die ja nie isoliert existieren, wird im medizinischen stark differenzierten Fachbetrieb oft nicht wahrgenommen. In der Regel arbeiten Mediziner mit Naturheilverfahren, Homöopathie, Osteopathie oder Psychosomatik kostengünstiger und nachhaltiger sowie mit geringeren Nebenwirkungen. Ganzheitliche Ansätze führen beim Patienten auch eher zu einer Änderung des Lebensstiles im Sinne einer Vorbeugung und „Selbstbeteiligung“ am Prozess des Heil-Werdens und Heil-Bleibens. Deshalb sollten so ge - nannte alternative, besser komplementäre oder ganzheitliche Methoden, eine stärkere Berücksichtigung in der Ausbildung der Gesundheitsberufe sowie in den Finanzierungsmodellen der Krankenkassen finden. Wenn es Ziel der Politik werden soll, zuerst in Gesundheitsprävention zu investieren, müssen wir identifizieren, was einen Menschen gesund erhält.
Gesundheit ist zunehmend von Faktoren abhängig, die auch im Zentrum des christlichen Glaubens stehen. Wer ein gesundes Selbstwertgefühl hat (zum Beispiel weil er sich von Gott geliebt fühlt), wird sich auch in Krisensituationen nicht so schnell selbst aufgeben.
Eng damit verwandt sind die Vorstellungen vom Sinn des eigenen Lebens und ob und wie jemand eingebettet ist in soziale Beziehungen (Familie, Nachbarschaft, Freunde, Gemeinde, Gesellschaft).
Er hat bessere Chancen, immer wieder neu im Leben eine Aufgabe für sich zu sehen und dafür Kräfte zu mobilisieren. Das Leid der 6,9 Millionen schwerbehinderten Menschen, die in Deutschland leben, besteht keineswegs nur in den körperlichen oder geistigen Defiziten, sondern häufig auch in der sozialen Isolation. Zuwendung und Anerkennung dessen, was sie trotz ihrer Gebrechen können und sind, wären hier oft hilfreicher als alle Therapien.
Zahlreiche Studien bestätigen: Je mehr jemand sozial vernetzt ist, umso weniger wird er krank und umso besser kann er im Krankheitsfall genesen oder mit seiner Krankheit leben. Der Zusammenhang zwischen körperlicher und seelischer Gesundheit sowie sozialer Kommunikation wird heute deutlicher denn je zuvor. Prävention weist also weit über den Ego-Wellness-Hype hinaus.
Sie steht in Wechselwirkung mit einer Kultur der Anerkennung in Familie, Beruf und gesellschaftlichem Leben. Von daher ist das Streben nach einer gesunden Gesellschaft eine Querschnittsaufgabe, die jeden angeht, weil sie immer wieder neu eine Umkehr gewohnter Verhaltensweisen fordert und nicht an ein medizinisches Fachsystem delegiert werden kann. Geld verdienen mit Gesunderhaltung
Das heutige Gesundheitssystem ist so gestrickt, dass die Leistungsanbieter ein starkes wirtschaftliches Interesse daran haben, dass es möglichst viele Kranke gibt (soweit sie kaufkräftig sind), mit denen man noch eine Behandlung abrechnen oder denen man noch ein Medikament verkaufen kann.
Viele Vorsorgeuntersuchungen sind aus der eigenen Tasche zu zahlen, während die Versichertengemeinschaft im Krankheitsfall, wenn es schon zu spät ist, die Behandlungskosten zahlt.
Wenn ein Arzt heute einem Patienten einen Tipp gibt, wie er gesünder leben kann, dann tut er es nur aus Nächstenliebe, aber er kann es nicht mit der Krankenkasse abrechnen. Das Gesundheitssystem wäre längst kollabiert, wenn es nicht viele Ärzte, Pfleger, Therapeuten, Hebammen und andere Mitwirkende gäbe, die nicht den finanziellen Anreizen des Systems folgen, sondern der Leidenschaft für ihren Beruf und der Verantwortung für die ihnen anvertrauten Menschen. Die Zahl derer, die sich dies leisten wollen, ist jedoch zu gering und wird unter dem Druck einer Reform mit dem Leitbild des Arztes als Unternehmer weiter zurückgedrängt.
Nur ein Gesundheitssystem wird die Kosten effektiv einsetzen, das dem verantwortlichen Berufsethos der Ärzte Raum gibt und in dem die Akteure mit Gesunderhaltung der Gesunden das Geld der Krankenkassen verdienen können. Die Krankenkassen haben zwar längst mit Präventionsangeboten und einem Bonussystem reagiert, offene Felder in der Angebotslandschaft betreffen jedoch die wichtigste Gruppe: unsere Kinder und deren Gesundheitserziehung in Kinderbetreuungseinrichtungen und Schulen.
Auch die bestehenden Angebote werden von der Bevölkerung bisher zu wenig angenommen: oft zu kompliziert, zu anstrengend, auf die Se - lektion guter/schlechter Risiken angelegt. Die Erfahrung zeigt, dass manche Patienten Ratschläge für ein gesünderes Leben selbst dann nicht schätzen, wenn sie gerade mit Glück einen Infarkt überstanden haben. Jedes fünfte Infarkt- Opfer raucht weiter, jedes dritte behält sein Übergewicht. Wunderpillen schlucken ist das Einzige, wozu manche Patienten bereit sind. Im Bereich der Medikamente, deren Kostensteigerung immer wieder Anlass zur Klage und zur Erhöhung der Krankenkassenbeiträge ist, sollten auch gegen den Widerstand der Pharmalobby Alternativen nicht tabu sein.
Hierzu gehört die gezielte Abgabe von kleinen Mengen, gegebenenfalls auch durch den Arzt, wie sie gebraucht werden. Warum sollte im ambulanten Bereich nicht möglich sein, was im klinischstationären Bereich praktiziert wird, wo aus einer Klinikgroßpackung mehrere Patienten dasselbe Präparat erhalten? Im gesamten pharmazeutischen Bereich greifen marktwirtschaftliche Mechanismen offensichtlich nicht oder nicht mehr.
Hier liegen weitere Ansatzpunkte für eine nachhaltige Reform. Entwurf eines neuen Gesundheitssystems Im Koalitionsvertrag von 2005 hat die deutsche Bundesregierung beschlossen, dass Prävention zu einer eigenständigen Säule der gesundheitlichen Versorgung ausgebaut werden soll. Im Bereich der Sekundärprävention (Früherkennung) nimmt Deutschland bereits eine führende Stellung ein.
Es gilt Konzepte zu entwickeln, um dies auch im Bereich der Primärprävention zu erreichen. Primäre Prävention muss Mut machen, dass sich gesunde Ernährung, Bewegung und Stressbewältigung lohnt und dass die Möglichkeit besteht, in die eigene Zukunft durch ein gesundheitsförderndes Verhalten zu investieren. Die nachhaltigste Wirkung erzielt eine primäre Prävention, die die Lebenslagen sozial Benachteiligter in den Mittelpunkt stellt und gezielt zu verbessern sucht. Denn erhöhte Gesundheitsrisiken und relativ schlechte Prävention sind schichtenabhängig (vgl. M. Richter / K. Hurrelmann [Hrsg.]: Gesundheitliche Ungleichheit. Grundlagen, Probleme, Perspektiven, Wiesbaden 2006). Eine Förderung gesunder Lebens- und Verhaltensweisen sowie eine Verbesserung der Kommunikation von ärztlichem Rat ist gerade hier jede Anstrengung wert.
Deshalb muss eine Gesundheitsreform den Schwerpunkt bei der Verminderung sozial bedingter Ungleichheiten setzen. Partizipation auch für sozial Schwache, Arbeitslose, Obdachlose und ältere Menschen mit sozialer Benachteiligung ist eine Schlüsselgröße der Prävention. Die britische Regierung hat bereits 2003 ein Programm beschlossen, um die Mortalitätsunterschiede zwischen der niedrigsten und der höchsten Statusgruppe zu verringern. Erfolgreiche Prävention setzt lebenslauforientiert an, da sich Belastungsfaktoren und Gefahren addieren und oft mit großer Verzögerung wirksam werden. Deshalb ist gute Familienpolitik zugleich Gesundheitsprävention, die langfristig enorme Kosten und Belastungen vermeiden kann. Arbeits-, Bildungs-, Sozial- und Gesundheitspolitik sind so zu verzahnen, dass die gesetzlichen Rahmenbedingungen diesen Wandel nachhaltig unterstützen“ (T. Giehler, Verlängerung der Lebensarbeitsfähigkeit: Die arbeitsmarktdemografische Aufgabe der Krankenversicherung, in: vdk [Hrsg.]: „Lebenslügen“. Wer über den Sozialstaat schlecht redet, verrechnet sich, 2006, 33-37, hier 37).
Von einer solchen Vernetzung der Gesundheitspolitik mit den relevanten vorgelagerten Handlungsfeldern in Politik, Wirtschaft und Gesellschaft sind wir weit entfernt. Versprochen und bezahlt werden immer aufwendigere Reparaturen mit immer raffinierterer Technik. Gespart wird an Arbeitskosten und damit an Betreuung und Ermöglichung von Eigenverantwortung von Vorsorge. Der Kostendruck, wie er gegenwärtig an die Ärzte und Krankenhäuser weitergegeben wird, verstärkt nachsorgende Reparatur und erschwert vorsorgende Vermeidung von Krankheiten. Wer das Gesundheitssystem allein durch finanzielle Anreize steuern will, wird Fehlanreize für nachsorgende Krankheitsreparatur statt Vorsorge nicht vermeiden können. Im Mittelpunkt muss das Ethos des Heilens stehen, auf das sich Ärzte mit dem Hippokratischen Eid verpflicht haben. Kontrollfähige Selbstverpflichtungen des Berufsverbandes sind wichtige Elemente einer tragfähigen Gesundheitsreform. Auch auf Seiten der Patienten beziehungsweise der Bevölkerung ist Bewusstseinsbildung unverzichtbar. Ein Hoffnungszeichen hierfür sind verschiedene Verhaltensänderungen, die es bereits gegeben hat, wie auch Initiativen für einen gesunden und nachhaltigen Lebensstil (vgl. dazu vom Landeskomitee „Gelebter Wertewandel. Wohlstand für alle durch nachhaltige Lebensstile“, Zeitansagen 12, München 2007). Was bisher fehlt, ist ein gesundheitsbewusster Lebensstil für die ärmeren Teile der Bevölkerung. Erst wenn es hier geeignete Kommunikationsnetzwerke und Bedingungen gibt, die dies fördern, kann ein gesundheitsbewusster Lebensstil wirklich breitenwirksam werden. Mit verschiedenen Internetplattformen zu guten Praxisbeispielen (zum Beispiel www.gesundheitliche-chanchengleichheit.de oder für den Münchner Raum www.regsam.net) sind bereits gute und nachahmenswerte Anfänge gemacht. Dazu können auch christliche Gemeinden und Vereine sowie Einrichtungen der Caritas und Diakonie wichtige Elemente beitragen.
[Dieser Text wurde vom Präsidium des Landeskomitees der Katholiken in Bayern am 29. Juli 2008 einstimmig angenommen. Die Vorlage wurde vom Sachausschuss „Arbeit – Wirtschaft – Umwelt“ in seiner Sitzung am 16. Juli 2008 ab schließend beraten und einstimmig beschlossen. Für die Entwürfe und redaktionelle Überarbeitung waren verantwortlich: Erik Händeler, Dr. Andreas Netzler und Prof. Dr. Markus Vogt]
